このホームページは、お客様の体質や症状にあった漢方薬を服用していただくための、質問コーナーです。
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◎基本情報 お名前 生年月日 平成 明治 大正 昭和 年 月 日 性別 男女 ご職業
配偶者 有りなし
TEL 郵便番号 ご住所 大阪 北海道 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 栃木県 福島県 山梨県 群馬県 茨城県 千葉県 埼玉県 東京都 神奈川県 静岡県 長野県 愛知県 岐阜県 新潟県 富山県 石川県 福井県 滋賀県 京都府 三重県 和歌山県 奈良県 大阪府 兵庫県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 高知県 徳島県 香川県 愛媛県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 宮崎県 大分県 鹿児島県 沖縄県 その他 北海道 必ず半角英数でご記入下さい E-mail 備考
◎現在の体調においてお悩みのこと、経過など詳しくご記入ください。 ◎現在服用中の薬（西洋薬、漢方薬）、健康食品など ◎これまでに大きな病気にかかった事がある方（あれば） ◎体質について（当てはまるものをチェックまたは、記入してください）
〔体格〕がっちりしている やせている 中肉中背 やや太っている
太っている
〔全身〕 疲れやすい 風邪をひきやすい 貧血気味 暑がり 寒がり
のぼせ 冷え性 ほてり（手、足） 肩こり
むくみ (手、足、顔、全身)
〔頭〕 頭痛（全体、側頭部、後頭部） 頭重 めまい
〔眼・耳・鼻〕 目（疲れる、充血、しょぼしょぼ）
耳鳴り 鼻水 鼻づまり くしゃみ
〔口・舌・喉〕 口渇く 咳（せき） 痰（たん）
〔胃・腹部〕 食欲（多、普通、小） もたれる 胃痛 腹痛
〔大便〕 便は気持ちよく（ 出る出ない） 便秘気味 下痢気味 便秘、下痢交互
大便の状態（普通、 硬い、 軟らか、 水様、 コロコロした便）
〔小便〕 普通 夜間回 排尿痛 残尿感 出しぶる
〔睡眠〕 寝つき（良い、悪い） 熟睡（できる、できない） 良く夢を見る
〔婦人科 女性の方のみお答えください〕
生理（普通、不順）
月経痛（前半、 中、 後半、なし）
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北海道 岩見沢市四条西６丁目６番１ 労働金庫向い
電話 ０１２６−３２−０１９３ FAX ０１２６−３２−０５１６
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